Trainers: Request for Payment | Demande de paiement

Jul 12, 2021

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Trainers – Request for Payment | Demande de paiement

Name | Nom*
Address | Adresse*
Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country
Telephone | Téléphone
Email Address | Adresse électronique*
Business Number (if applicable) | Numéro d'entreprise (si applicable)
Trainer Number (For ASIST and safeTALK Trainers)
Training Program | Programme de formation*
Training Start Date | Date de début de la formation*
DD slash MM slash YYYY
Number of Training Days | Nombre de jours de formation*
- 0.5
- 1
- 2
- 3
- 4
Organization Training Delivered To | Formation offerte à l'organisation*
Location/City of Training | Lieu / ville de formation*
Payment Amount (excluding HST) | Montant du paiement (hors TVH)*
HST Amount (if applicable) | Montant de la TVH (le cas échéant)
Mileage (km) or other receipt totals ($) | Kilométrage ou autres totaux de reçus ($)
Preferred Method of Payment | Mode de paiement préféré*
Upload Invoice/Recepits (PDF, JPG, GIF, PNG) | Télécharger une facture / un reçu
Drop files here or

Accepted file types: pdf, jpg, gif, png, Max. file size: 300 MB.
If you would like to upload a personal business invoice or additional receipts (e.g. gas) with this submission, please attach the file(s) here. Si vous souhaitez télécharger une facture commerciale personnelle ou des reçus supplémentaires (par exemple, du gaz) avec cette soumission, veuillez joindre le (s) fichier (s) ici.
Electronic Signature | Signature électronique*
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